一定の病気等に係る診断書様式

統合失調症・そううつ病・急性一過性精神病性障害・持続性妄想性障害等関係
てんかん関係
再発性の失神・不整脈を原因とする失神(植込み型除細動器を植込んでいる者)関係
再発性の失神・不整脈を原因とする失神(ペースメーカーを植込んでいる者)関係
再発性の失神・不整脈を原因とする失神(その他の場合)及び
その他特定の原因による失神(起立性低血圧等)関係
5-2 再発性の失神・反射性(神経調節性)失神関係
無自覚性の低血糖(薬剤性低血糖)関係
その他の低血糖症(腫瘍性疾患・内分泌疾患・肝疾患・インスリン自己免疫症候群等)関係
重度の眠気の症状を呈する睡眠障害関係
脳卒中(脳梗塞・くも膜下出血・一過性脳虚血発作等又は脳動脈瘤破裂・脳腫瘍等)関係
10 認知症関係
11 アルコール中毒関係
12 その他の病気関係