様式第11号(第7の2(1)関係) 
                  
 複写料等領収票(公文書) 年  月  日
納入者お名前

 

 


  

摘   要 複写料等

 


 

円  

 

送付料

 


 

円  

 

 

  上記のとおり領収しました。

                     出納員          印

 

(A5)